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04/09/2014 - Controle glicêmico no âmbito hospitalar. O que há de novo


Revista Med D'Or Ed 1- 2014
 
Por Eduardo Sanchez

Médico do Serviço de Clínica Médica do Hospital Quinta D'Or, coordenador da Endocrinologia do Hospital Quinta D'Or, especialista em Clínica Médica, mestre em Endocrinologia pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro.

(Tema apresentado no módulo de Medicina Interna da 8ª Jornada Rede D’Or São Luiz)

O controle glicêmico no paciente internado é atualmente um dos maiores desafios da medicina hospitalar. Embora geralmente o diabetes melito não seja o motivo primário da admissão no hospital, é uma das comorbidades mais frequentes. Além disso, durante a hospitalização, pacientes sem diagnóstico prévio de diabetes melito podem exibir hiperglicemia transitória com posterior normalização do estado metabólico, uma condição conhecida como hiperglicemia de estresse. Independentemente do diagnóstico de (diabetes melito ou hiperglicemia de estresse), a hiperglicemia está associada a maior tempo de permanência no hospital e aumento dos custos de internação.
 
Em 2001, Van den Berghe publicou um estudo sobre uma unidade de cuidados intensivos cirúrgica onde observou redução de mortalidade e morbidade com terapia insulínica intensiva, objetivando manter a glicemia abaixo de 110 mg/dl1. Em 2004, o American College of Endocrinology (ACE) e a American Association of Clinical Endocrinologists (AACE), em colaboração com a American Association of Diabetes (ADA) e outras organizações médicas, elaboraram recomendações para o tratamento da hiperglicemia no paciente hospitalizado2. Já em 2006, o ACE e a ADA, em parceria, organizaram uma força-tarefa e uma conferência para definir um consenso sobre o controle glicêmico no paciente hospitalizado3.
 
Embora a hiperglicemia esteja associada a desfechos desfavoráveis, a intervenção para normalizar a glicemia tem gerado resultados divergentes. Estudos recentes com pacientes criticamente enfermos, em particular o “Normoglycemia in Intensive Care Evaluation and Survival Using Glucose Algorithm Regulation” (NICE-SUGAR), não conseguiram mostrar redução significativa da mortalidade ou registraram até mesmo aumento do risco de mortalidade, alertando para os episódios de hipoglicemias graves4. Reconhecendo a importância desses achados, a AACE e a ADA atualizaram, em 2009, o consenso sobre o manejo do controle glicêmico no paciente hospitalizado, revendo as metas glicêmicas e descrevendo protocolos e procedimentos necessários para facilitar sua implementação5. Finalmente, entendendo esta área como uma prioridade nas diretrizes clínicas, a Endocrine Society, dos Estados Unidos, junto com outras organizações de profissionais de saúde, organizou um manuscrito, publicado em 2012, que apresenta as recomendações consensuais, baseadas em evidências clínicas, sobre o manejo da hiperglicemia no paciente não crítico hospitalizado6.
 
Para os pacientes criticamente doentes, a recomendação atual é iniciar insulinoterapia para hiperglicemia em um limiar de glicemia não superior a 180 mg/dl, com o objetivo de manter o nível entre 140 e 180 mg/dl para a maioria dos pacientes. O método escolhido é a infusão contínua intravenosa de insulina. Em geral, esses pacientes, após estabilização clínica, requerem transição de administração de insulina da via intravenosa para a via subcutânea.
 
Entre os pacientes sem doença crítica, nas unidades abertas, as metas glicêmicas recomendadas são abaixo de 140 mg/dl em jejum e abaixo de 180 mg/dl ao acaso. Para esse grupo, os agentes anti-hiperglicêmicos não insulina são inapropriados na maioria das situações, sobretudo porque não permitem ajuste de doses com resultados imediatos em cenários clínicos que rapidamente mudam, e porque apresentam alto risco de efeitos adversos. Entretanto, os inibidores da dipeptidil-dipeptidase-4 (DDP-4) tornaram-se opções atrativas para os pacientes hospitalizados. Esses inibidores são agentes orais que estimulam a secreção de insulina endógena prandial e inibem a secreção de glocagon, com baixo risco de hipoglicemia e boa tolerabilidade. 
 
Em um estudo piloto, multicêntrico e randomizado publicado em 2013, o uso da sitagliptina isolada ou em combinação com insulina basal mostrou-se seguro e eficaz no manejo de pacientes diabéticos hospitalizados clínicos e cirúrgicos7. Insulina aplicada pela via subcutânea, quando utilizada racionalmente, ainda é considerado o agente mais eficaz e seguro. O uso exclusivo de insulina subcutânea seguindo uma escala movel (sliding scale) não é recomendado. Esse método está associado a altas taxas de hipoglicemia e hiperglicemia (variabilidade glicêmica) e cetoacidose iatrogênica em diabéticos tipo 1. Comumente é utilizado sem consideração adequada à sensibilidade insulínica, o que faz com que as doses raramente sejam reajustadas.
 
A administração de insulina subcutânea programada, com componentes basal, prandial (bolus) e de correção, é a forma preferida para se alcançar e manter um controle glicêmico adequado. O componente basal determina a supressão da produção hepática de glicose, controlando a glicemia de jejum. As opções de insulina são os análogos de ação longa glargina e detemir, e a NPH. Pela ausência de pico de ação pronunciado, esses análogos levam vantagem sobre a insulina NPH, pois, se verdadeiramente prescritos como componente basal, não precisam ser suspensos em pacientes que iniciarão jejum para cirurgia ou exames. O componente prandial leva ao abrandamento das elevações glicêmicas associadas ao aporte nutricional, tendo-se como opções os análogos de ação rápida lispro, asparte e glulisina. Para os pacientes que se alimentam por via oral, os análogos são preferidos pela conveniência de administração imediatamente antes das refeições e menores taxas de hipoglicemia. O componente de correção é um suplemento para as hiperglicemias pré-prandiais indesejadas, devendo-se utilizar a mesma insulina prescrita como componente prandial. 
 
A despeito dos benefícios do esquema basal-bolus-correção, muitos médicos relutantam em integrá-lo à sua prática clínica, provavelmente pela sua aparente complexidade e pelo receio de hipoglicemia. Além disso, em muitos pacientes hospitalizados a ingestão calórica fica comprometida pelas doenças, exames complementares e procedimentos cirúrgicos que requerem jejum. Nesse contexto, um estudo multicêntrico e randomizado publicado em 2013 comparou o uso de esquema basal-bolus-correção com o esquema basal-plus (insulina basal sem insulina prandial) entre pacientes diabéticos tipo 2 hospitalizados clínicos e cirúrgicos, e foi observado que ambos os regimes resultaram em melhoras similares no controle glicêmico8.
 
A dosagem da hemoglobina glicada (A1C) é útil nos pacientes hospitalizados com hiperglicemia e recomendada se o paciente não apresentar resultado dentro dos últimos dois meses. Ela pode ajudar na distinção entre diabetes melito (> 6,5%) e hiperglicemia de estresse (<6,5%) e na programação terapêutica no momento da alta hospitalar. Em 2013, um comitê internacional de membros apontados pela ADA, European Association for the Study of Diabetes e International Diabetes Federation publicou registro que representa seu consenso sobre o papel da hemoglobina A1C no diagnóstico de diabetes melito, recomendando seu uso para esse fim9.
 
Também merecem destaque os dispositivos remotos usados para medir a concentração de glicose no sangue (glicosímetros). Atualmente existem no mercado nacional glicosímetros hospitalares que garantem rastreabilidade e gerenciamento informatizado. Do ponto de vista clínico, o sistema de rastreamento da glicemia capilar possibilita definir uma faixa de normalidade, identificando pacientes com hipoglicemia e hiperglicemia. As medidas são analisadas, e a partir delas geram-se relatórios organizados por paciente ou por unidade de internação. O rastreamento de um paciente, identificado pelo seu prontuário (o aparelho faz leitura óptica do código de barras da pulseira do paciente), permite intervenções ativas de uma equipe multiprofissional, para melhor controle individual da glicemia. Por sua vez, o rastreamento de uma unidade de internação, ao longo de um período, é capaz de gerar indicadores gerenciais em tempo real, aferindo a qualidade do serviço prestado pelo hospital.
 
No Hospital Quinta D’Or, adotamos, desde 2008, um protocolo específico de administração de insulina subcutânea para os pacientes nas unidades abertas (quadro 1 e figuras 1 e 2). O objetivo é assegurar qualidade e segurança nos cuidados e redução dos custos hospitalares. Além disso, programas de controle glicêmico no paciente hospitalizado vêm ganhando importância crescente nos processos de acreditação hospitalar. Já contamos com sistema de sinalização dos pacientes com hiperglicemia nos quartos e nos prontuários, com a padronização dos análogos de insulina glargina e glulisina como opções, impresso específico e exclusivo de prescrição médica de insulina (figura 1) e protocolo de tratamento de hipoglicemia. A perspectiva é ampliar a abrangência do programa de controle glicêmico, revendo os processos nos setores de emergência e nas unidades fechadas, fazendo deste programa um projeto institucional prioritário que vai beneficiar, sobretudo, o paciente.

 
 
 

Referências: 
1. Van den Berghe G, Wouters P, Weekers F, et al. Intensive insulin therapy in critically ill patients. N Engl J Med. 2001; 345:1359-67.
2. Garber AJ, Moghissi ES, Bransome ED Jr, et al (American College of Endocrinology Task Force on Inpatient Diabetes and Metabolic Control). American College of Endocrinology position statement on inpatient diabetes and metabolic control. Endocr Pract. 2004 Jan-Feb;10(1): 77-82.
3. ACE/ADA Task Force on Inpatient Diabetes. American College of Endocrinology and American Diabetes Association consensus statement on inpatient diabetes and glycemic control. Endocr Pract. 2006 Jul-Aug;12(4):458-68.
4. Finfer S, Chittock DR, Su SY, et al (NICE-SUGAR Study Investigators). Intensive versus conventional glucose control in critically ill patients. N Engl J Med. 2009 Mar 26;360(13):1283-97.
5. Moghissi ES, Korytkowski MT, DiNardo M, et al. American Association of Clinical Endocrinologists and American Diabetes Association consensus statement on inpatient glycemic control. Endocr Pract. 2009 May-Jun;15(4):353-69.
6. Endocrine Society’s Clinical Guidelines: Management of hyperglycemia in hospitalized patients in non-critical care cetting. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism. 2012 Jan; 97 (1): 16-38.
7. Umpierrez GE, Gianchandani R, Smiley D, et al. Safety and efficacy of sitagliptin therapy for the inpatient management of general medicine and surgery patients with type 2 diabetes: a pilot, randomized, controlled study. Diabetes Care. 2013 Nov; 36 (11): 3430-5.
8. Umpierrez, GE, et al. Randomized study comapring a basal-bolus with a basal plus correction insulin regimen for the hospital management of medical and surgical patients with type 2 diabetes. Diabetes care;  36(11): 2169-2174
9. International Expert Committee report on the role of the A1C assay in the diagnosis of diabetes. Diabetes Care. 2009 Jul;32(7):1327-34.